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20/09/2013 13:15

Planos de saúde – breves considerações

Por Avalcir Galesco (*)

Como é sabido, o Estado nunca deu a saúde, a educação e a segurança pública, o real valor que a sociedade exige e merece, nos termos constitucionais.

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No que refere a saúde, há pouco mais de uma década vendia-se contratos de assistência à saúde sem que houvesse uma regulamentação eficiente e adequada para uma situação já caótica.

Assim, foi editada a lei 9.656 em 03 de junho de 1998 que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, legislação que vem sendo ampliada – Lei 9.961/00 - para atender a uma população cada vez maior com uma abrangência descomunal.

Hoje, existem quase mil operadoras, milhares de planos que atendem mais de 45 milhões de consumidores em todo o País. Pela legislação que criou os planos, o estado também criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que tem por finalidade e subordinação editar normas e a fiscalização sobre qualquer produto e serviço além de examinar as garantias de coberturas financeiras de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica que são comercializados por essas empresas.

Está se perdendo o controle. De acordo com a própria ANS, até o meio do corrente ano foram registrados quase vinte mil reclamações contra centenas de operadoras, a esmagadora maioria não foi resolvida mesmo intermediando conflitos entre consumidores e operadoras. A agência sequer consegue proibir a venda do produto que estão sendo comercializados livremente até por operadoras em regime de suspensão.

Ante a deficiência e descontrole, as operadoras comercializam planos que ferem as mais comezinhas situações. Credenciam e descredenciam médicos, hospitais, laboratórios e afins sem a comunicação a seus associados; redigem cláusulas que permitem o cancelamento unilateral do contrato, tornando-as abusivas; não autorizam determinadas cirurgias ainda que o médico do paciente tenha prescrito; negam coberturas para casos de urgência e emergência; exigem o cumprimento do prazo de carência até para situações críticas; além de um número assustador de outras situações. Cada vez mais o Poder Judiciário é obrigado a intervir para resguardar o direito da população.

E o que faz a ANS? Quase nada, a não ser tentar disciplinar a matéria editando resoluções punitivas como a RN 319, de 05 de março de 2013, resolução que obriga as operadoras de planos privados de assistência à saúde quando houver negativa de autorização de procedimento solicitado pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a “informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique”.

Essa resolução também acrescentou parágrafo único ao artigo 74 da Resolução Normativa 124, de 30 de março de 2.006: “Na hipótese de a operadora deixar de informar ao beneficiário, na forma estabelecida pela regulamentação da ANS, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato, a multa será de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”.

Feita a denúncia, constatada a irregularidade, aplicada a penalidade. Ao cofre de quem vai o valor da multa? Da ANS.

Pobre do beneficiário.

(*) Avalcir Galesco é advogado, pós-graduado em Direito Securitário e Ressecuritário pela FGVLAW – Fundação Getúlio Vargas.

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