04/02/2013 15:49

Plano de saúde é condenado a pagar R$ 65 mil em cirurgia após negar procedimento

Nadyenka Castro

Por decisão do TJMS (Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul), a Unimed Campo Grande terá que pagar R$ 65.051,11 à Cardio Vascular Diagnósticos, referente a procedimento cirúrgico negado a uma usuária do plano de saúde.

Consta na ação que a usuária foi diagnosticada como portadora de aneurisma da aorta abdominal roto, situação que exigia o implante de duas endopróteses. A Unimed Campo Grande teria recusado o tratamento sob o argumento de que o contrato de prestação de serviços de assistência médica afastava da cobertura o custo com próteses e órteses de qualquer natureza.

Em razão disso, a filha da paciente deu cheque de R$ 50 mil como forma de garantir o tratamento à mãe. Após a cirurgia, ela sustou o cheque e a Cardio Vascular Diagnósticos impetrou ação para cobrar a quantia, com juros.
O juízo da 12ª Vara Cível de Campo Grande determinou o pagamento. A Unimed recorreu ao TJ e a 5ª Câmara Cívil negou recurso à cooperativa.

Nos embargos, o plano de saúde sustenta que existe previsão contratual determinando a exclusão da cobertura para implante de endoprótese. Defende que, tratando-se de contrato anterior à Lei nº 9656/98, há expressa declaração por escrito optando pela não adequação do plano aos ditames da referida norma.

O relator do processo, Vladimir Abreu da Silva, considera em seu voto, que “não há justificativa plausível para a negativa de custeio das próteses e órteses necessárias, até porque decorrem do próprio ato cirúrgico em si, que, em primeira e única razão, objetiva apenas e tão somente o restabelecimento da saúde do paciente. Assim, é abusiva qualquer cláusula que exclua a responsabilidade do plano de saúde em adotar procedimentos ou fornecimento de materiais imprescindíveis à garantir a saúde do usuário, visto que veda garantia básica”.

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