Queda de avião com vítimas "de MS" em SP foi provocada por 19 fatores

O avião da Voepass que caiu em Vinhedo (SP), matando 4 passageiros ligados a Mato Grosso do Sul, apresentou falhas no sistema de degelo em 3 voos consecutivos antes do acidente. A repetição da pane, porém, foi apenas parte de uma sequência mais ampla: o Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) apontou 19 fatores relacionados à queda, entre falhas de manutenção, decisões da tripulação, condições meteorológicas, problemas na cultura de segurança da empresa e deficiências na fiscalização da Anac (Agência Nacional de Aviação Civil).

A sequência foi revelada nesta quinta-feira (23) pelo órgão investigativo da FAB (Força Aérea Brasileira), durante a apresentação do relatório final sobre a queda do voo 2283. O acidente ocorreu em 9 de agosto de 2024.

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O ATR 72-500 havia decolado de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP), mas perdeu o controle e caiu em um condomínio residencial de Vinhedo. As 62 pessoas a bordo, sendo 58 passageiros e quatro tripulantes, morreram.

Entre as vítimas estavam o policial rodoviário federal Hiales Carpine Fodra, que trabalhou em Mato Grosso do Sul, e a esposa dele, Daniela Schulz Fodra. Também morreram a fisioterapeuta Kharine Gavlik Pessoa Zini, formada pela Uniderp, em Campo Grande, em 2001, e Laiana Vasata, ligada à família Bigolin, cujo grupo empresarial manteve operações na Capital por 30 anos.

Falha na noite anterior – O tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes, chefe da Seção de Investigação do Cenipa e investigador encarregado do caso, explicou que a primeira pane analisada ocorreu na noite anterior à tragédia, durante um voo entre Guarulhos e Ribeirão Preto (SP).

A aeronave estava em condições propícias à formação de gelo quando houve falha no Airframe De-Icing, sistema que infla estruturas de borracha instaladas na parte frontal das asas e do estabilizador horizontal para quebrar e remover o gelo acumulado.

Na ocasião, os pilotos reinicializaram o equipamento três vezes. Conforme o Cenipa, tanto o manual do fabricante quanto as regras da empresa autorizavam apenas uma tentativa de reinicialização.

Caso a falha persistisse, a tripulação deveria desligar o equipamento, deixar a área de formação de gelo e registrar a pane no diário de bordo para que o setor de manutenção tomasse as providências necessárias.

O problema, no entanto, não foi anotado. A investigação apurou que a pane foi comunicada apenas verbalmente a um mecânico após o pouso em Ribeirão Preto.

A inspeção realizada naquela noite também não incluía testes capazes de identificar a falha no funcionamento do sistema. Havia apenas uma avaliação visual das estruturas infláveis instaladas nas asas.

Pane de novo – Na manhã de 9 de agosto, o avião saiu de Ribeirão Preto em direção a Guarulhos, ainda com uma tripulação diferente daquela que faria o voo do acidente. Avião que caiu com passageiros ligados a MS teve 3 falhas no degelo.

Durante o trajeto, o sistema eletrônico detectou condições de formação de gelo. O equipamento de degelo voltou a falhar, mas a pane novamente não foi registrada no diário de bordo depois do pouso.

No voo seguinte, de Guarulhos para Cascavel, já com os mesmos pilotos que morreriam horas depois, houve uma terceira falha. A aeronave também emitiu alertas de desempenho degradado e de necessidade de aumento da velocidade.

Segundo o Cenipa, naquele momento o avião estava a 161 nós, abaixo dos 167 nós calculados como velocidade mínima para as condições de gelo enfrentadas. A tripulação pediu autorização para descer do nível de voo 160 para o 140, alegando presença de gelo.

Depois de pousar em Cascavel, o avião foi preparado para retornar a Guarulhos no voo 2283.

Equipamentos com restrições – A investigação também identificou que a aeronave foi despachada no dia do acidente com 10 itens enquadrados na MEL (Minimum Equipment List), lista que permite temporariamente a operação com determinados equipamentos inoperantes, desde que sejam respeitados prazos, procedimentos e limitações.

Entre os itens estava o limpador de para-brisa. Conforme explicou o Cenipa, diante da previsão meteorológica para aquela rota, o avião não poderia ter sido liberado com o equipamento sem funcionamento.

Os investigadores encontraram ainda falhas no controle dos prazos de manutenção, liberações técnicas irregulares, falta de supervisão dos serviços e uma prática de utilização de peças retiradas de outras aeronaves.

O relatório também apontou que a ausência de registros formais das panes impediu que o setor responsável pela manutenção adotasse medidas capazes de reduzir os riscos da operação.

Os 19 fatores – O Cenipa analisou 19 fatores relacionados à ocorrência. Desses, 16 foram classificados como contribuintes e três permaneceram indeterminados.

Entre os fatores que contribuíram para a queda estão a aplicação de comandos pelos pilotos, a redução da atenção, a decisão de prosseguir mesmo com conhecimento prévio da pane no degelo, as condições meteorológicas, a coordenação da cabine e o julgamento de pilotagem.

A investigação concluiu que conversas sem relação com a condução técnica do avião reduziram o foco dos pilotos durante o voo. A atuação no comando para elevar o nariz da aeronave também contribuiu para o aumento do ângulo de ataque.

Outro fator foi a decisão de manter o voo no nível 170, mesmo diante da previsão de gelo severo entre os níveis 120 e 210. Segundo o Cenipa, houve dificuldades na análise dos riscos e na escolha de alternativas mais seguras.

O planejamento também não considerou todas as restrições aplicáveis à aeronave naquele dia, permitindo que ela operasse abaixo dos níveis mínimos de segurança apontados pela investigação.

Repetição de alertas – A comissão identificou que o aparecimento frequente de avisos e alarmes em outros voos da companhia criou uma espécie de complacência entre os pilotos. A repetição teria reduzido a vigilância e provocado relaxamento na reação aos alertas emitidos pelas aeronaves.

O próprio aviso de baixa velocidade em cruzeiro, chamado Cruise Speed Low, era tratado com pouca importância por pilotos de ATR entrevistados pelo Cenipa.

O procedimento previsto para esse alerta determinava apenas que a tripulação monitorasse a velocidade e as condições de gelo, sem estabelecer uma ação imediata. Para os investigadores, essa característica favorecia a subestimação do aviso.

No voo do acidente, o sistema emitiu oito avisos Cruise Speed Low, além de um alerta Degraded Performance e outro Increase Speed.

Os pilotos tiveram 13 segundos entre o alerta Increase Speed e a perda de controle ou o desligamento do piloto automático. O Cenipa recomendou que o aviso, hoje classificado como “caution”, passe a ser tratado como “warning”, categoria que exige reação imediata.

O projeto e a fabricação da aeronave ficaram classificados como fator indeterminado. O Cenipa considerou que a forma como o alerta Increase Speed foi categorizado pelo fabricante pode ter levado as tripulações a subestimar a gravidade da situação.

Informalidade – A cultura organizacional da Voepass também foi apontada como contribuinte. Segundo o relatório, predominava na empresa a informalidade nas interações e havia baixa adesão aos princípios de segurança de voo.

A atuação da Anac foi a segunda condição classificada como contribuinte para o acidente, já que auditorias realizadas antes do acidente já haviam identificado diversas não conformidades na Voepass.

Os outros dois fatores classificados como indeterminados foram o estado emocional dos tripulantes e as influências externas. A comissão não conseguiu determinar se problemas pessoais ou elementos externos desviaram a atenção dos pilotos, embora tenha considerado essa possibilidade.

O Cenipa reforçou que o relatório tem finalidade preventiva e não busca estabelecer responsabilidade criminal ou civil. O objetivo é identificar fatores contribuintes, corrigir vulnerabilidades e evitar que acidentes semelhantes voltem a ocorrer.

Uma investigação paralela é conduzida pela PF (Polícia Federal), responsável pela análise de eventuais crimes relacionados à operação, à manutenção e à liberação da aeronave.

O especialista em investigação de acidentes aeronáuticos Silvio Monteiro Júnior comparou esse trabalho à montagem de “um quebra-cabeça de 1 milhão de peças sem gabarito”.

Segundo ele, os investigadores partem da desordem deixada pela tragédia e tentam reconstruir tudo o que levou o avião a sair de uma condição normal de voo até atingir o solo.